Scrivo questi piccoli articoli per me e per le persone che conosco tra cui anche i miei pazienti, che spesso mi chiedono consigli ed esercizi per vari problemi osteo-articolari. Ho riscontrato negli anni che sul dolore, spesso sono imprecisi nel descriverlo, soprattutto come tipologia e localizzazione. Il dolore è forse la cosa più SOGGETTIVA che esiste, più del piacere, dell’amore e della felicità, che generalmente sono decisamente più facili da immaginare come comuni. Perché il dolore NON LO ACCETTIAMO, cerchiamo di evitarlo, ed è giusto in quanto il suo ruolo biologico è protettivo ed orientato a proteggere l’integrità dell’organismo. Il dolore è un stimolo noccicettivo molto intenso che ci fa allontanare velocemente dalla causa che lo scatena, quando la causa è esterna. Quando la causa è interna al corpo le cose si complicano, non è possibile allontanarsi, perché c’è lo portiamo appresso, ed è questo tipo di dolore che cercherò di approfondire. Il dolore breve, se non è eccessivamente intenso, generalmente non crea grossi problemi è fastidioso ma PASSA. I problemi compaiono quando il dolore dura nel tempo, e i ricercatori hanno stabilito (non mentre provavano DOLORE) che se dura da più di 3 mesi il dolore è CRONICO. Quando qualcuno ci parla del suo dolore una delle prime cose che gli chiediamo è L’INTENSITÀ del dolore da 0 a 10 (scala numerica).

L’intensità del dolore è semplicemente un giudizio del paziente sul dolore percepito in quel momento, ed è utile per monitorare sia l’andamento del dolore durante la giornata oppure durante un eventuale intervento fisioterapico o sull’efficacia di un tale intervento. Un altro importante aspetto è come DESCRIVE il suo dolore. Un tempo era più semplice, perché il paziente non era bombardato d’informazioni (Google, amici, diagnosi pregresse, ecc), e si esprimeva con le sue parole, a volte anche in modo bizzarro, ma molto vicine a quello che veramente percepiva o viveva come “esperienza dolorosa“. Gli aspetti qualitativi con cui il paziente esprime il suo dolore sono solo informazioni e non una certezza sulla causa del dolore. Sulla DURATA del dolore, ritengo importante l’attivazione dei meccanismi di sensibilizzazione periferica e centrale. La presenza di uno stimolo intenso e duraturo amplifica la risposta dei neuroni spinali con un effetto di abbassamento della soglia del dolore e ampiamento dei campi recettoriali spinali.

Invece la sensibilizzazione centrale si manifesta con la riduzione della soglia di attivazione degli stimoli in entrata e ampiamento dei campi recettoriali (conversione di neuroni noccicettivo – specifici in neuroni a bassa soglia e ampio spettro; alodinia).

In sintesi, il dolore è in grado di modificare la via su cui viaggia e diventa indipendente dallo stimolo che lo ha generato. Uno dei miei maestri Jacky Renault, diceva che fin quando il dolore si sposta (un giorno il ginocchio, un giorno la spalla, ecc), va tutto bene; i problemi compaiono quando si fissa. Lui si riferiva principalmente sulla capacità del corpo di “compensare” i vari problemi posturali, ma per estensione si adice anche a questa riflessione di tipo neurofiologico.

In base al meccanismo fisiopatologico abbiamo i seguenti tipi di dolore:

In base all’origine dell’impulso abbiamo:

Fin’ora pur conoscendo la differenza tra il dolore fisiologico e il dolore cronico, ignoravo l’importanza della sensibilizzazione periferica e centrale in quanto per contrastarla necessita l’uso di farmaci ed è di competenza medica.

Cerchiamo di capire perché sia utile per un fisioterapista, ma anche per il paziente stesso avere informazioni di questo tipo? Un paziente che si presenta da te con un problema di dolore ricorrente, che ha fatto già sedute di fisioterapia, ha visto pure qualche osteopata, con un problema osteo-articolarenon da operare e dopo 3-4 sedute con te ha lo stesso risultato delle volte precedenti, merita e necessita di una riflessione. Il caso più eloquente è il paziente con la fibromialgia. Non parlo di quelli che hanno già una diagnosi scritta da un medico. Un paziente con la fibromialgia è il classico tipo di “malato immaginario“, non ha un danno fisico oggettivabile e almeno all’inizio nessuno lo crede. Ha già visto un sacco di dottori di varie specializzazioni, ha fatto agopuntura, è stato mandato da gli psicologi (spesso sembrano malati psichiatrici), magari per disperazione possono chiedere aiuto anche a noi. L’aiuto non si nega a nessuno, ma aiuto significa riconoscere i propri limiti e la proprie competenze.

Come si vede da questa grafica, il dolore cronico innesca un circolo vizioso, dove anche il fisioterapista può avere un ruolo d’aiuto (la mobilizzazione muscolo-articolare, il lavoro miofasciale o cranio-sacrale), ma il ruolo principale per interrompere questo circolo vizioso, quasi sempre lo ha la terapia farmacologica spesso complessa e con effetti collaterali non indifferenti. A che cosa deve prestare l’attenzione un paziente che prova dolore?

1. La localizzazione del dolore (dove?).
2. La descrizione del tipo di dolore provato.
3. L’intensità del dolore.
4. Fattori scatenanti o fattori che fanno aumentare o diminuire l’intensità del dolore nell’arco di 24 ore (cambi di posizione, il movimento, il riposo, il carico, la pressione,ecc.).

Queste informazioni possono essere utili nell’orientare il fisioterapista verso un’IPOTESI sulla causa e la natura del dolore. L’esame obbiettivo potra confermare o infirmare questa ipotesi.

Dolore infiammatorio (noccicettivo):

I sintomi dell’infiammazione sono generalmente rossore, calore, dolore e gonfiore. Gli eventi che possono scatenare una reazione infiammatoria sono molteplici (traumi, infezioni…), il meccanismo è sempre identico: l’attivazione di due enzimi chiamati ciclossigenasi (Cox 1 e 2), presenti praticamente ovunque nell’organismo, e la conseguente liberazione di prostaglandine, sostanze caratterizzate da una spiccata azione pro-infiammatoria. Sono le prostaglandine, le vere responsabili del sintomo doloroso. Esercitano, tra le altre, un’azione irritante sulle terminazioni nervose della sensibilità e del dolore, provocando un disagio più o meno intenso a seconda dei casi e della localizzazione dell’infiammazione. In genere, il dolore di origine infiammatoria viene definito acuto e bruciante (urente). Tuttavia, se per esempio l’infiammazione interessa un muscolo o un’articolazione può essere sordo e costante a riposo, ma si acutizza con il movimento. Quando è una mucosa a essere infiammata, può presentarsi come un fastidio costante che peggiora con il contatto o con l’uso (tipico di faringite, gastrite ecc.).

Dolore neuropatico:

Il dolore neuropatico, o nevralgia, è una sensazione dolorosa cronica che compare a seguito di un deterioramento, o di un malfunzionamento, dei nervi del sistema nervoso periferico (neuropatia periferica) o delle strutture del sistema nervoso centrale. Le cause di questa condizione sono numerose. Tra queste, rientrano la compressione nervosa, alcune malattie infettive, il diabete e la sclerosi multipla. La terapia si basa sul trattamento dei fattori scatenanti e sulla cura dei sintomi. Solitamente, i pazienti con dolore neuropatico avvertono:

• dolore che pizzica, formicola, punge come un chiodo o uno spillo.
• dolore improvviso, come una scarica elettrica.
• sensazione di calore o scottatura.
• intorpidimento.
• dolore evocato da un lieve tocco.
• dolore evocato da uno stimolo freddo o ghiaccio.

Inoltre, in associazione, sviluppano una particolare sensibilità agli stimoli dolorosi e lamentano formicolio e intorpidimento a livello della zona sofferente (in genere le estremità degli arti superiori e degli arti inferiori).

Le radiculopatie sono abbastanza frequenti e se non presentano alterazioni significative nell’elettromiografia, possono trovare giovamento con una fisioterapia adeguata. Le altre neuropatie, necessitano di un trattamento farmacologico, spesso impegnativo.

Dolore nociplastico (dolore patologico):

Il dolore nociplastico è quel dolore che deriva da nocicezione alterata nonostante nessuna chiara evidenza di danno tissutale, effettivo o potenziale, che causa l’attivazione dei nocicettori periferici o evidenza di malattia o lesione del sistema somatosensoriale che causa il dolore. Alterazione dell’inibizione discendente e sensibilizzazione centrale ne sono le cause principali, alla cui insorgenza contribuiscono fortemente fattori biopsicosociali, in grado di influenzare la plasticità del sistema nervoso centrale. Proprio per la sua natura multifattoriale, il dolore nociplastico necessita spesso di un approccio multidisciplinare, in cui il ruolo del fisioterapista può essere quello di educare il paziente riguardo alla sua condizione e di guidarlo verso una migliore qualità della vita attraverso l’esercizio terapeutico. Quest’ultimo è in grado di indurre analgesia e, tramite un’esposizione graduale, di desensibilizzare il sistema nervoso, riportando il paziente alla ripresa delle attività sospese a causa della sintomatologia, riadattandolo via via al carico con attività graduali.

Dolore riferito (viscerale):

Il dolore viscerale proviene dagli organi interni contenuti nella cavità addominale. Solitamente, si tratta di un dolore intenso, diffuso, che può durare a lungo, difficile da localizzare in quanto le lesioni agli organi interni innescano spesso dolori cosiddetti “riferiti“, cioè che vengono avvertiti dal paziente in aree che non coincidono con la sede della lesione. Un esempio di dolore riferito è il dolore da infarto miocardico: il danno è localizzato nel tessuto miocardico (il tessuto muscolare cardiaco), ma i sintomi vengono percepiti nella parte alta del torace o alla spalla sinistra o al braccio. Il dolore viscerale è spesso accompagnato da un malessere diffuso, nausea, debolezza, vomito, senso di svenimento. Si distingue tra dolore viscerale superficiale e dolore viscerale profondo. Il primo, come dice la parola, viene avvertito in superficie, sulla cute, spesso in corrispondenza dell’organo affetto; il secondo intorno al viscere interessato da un processo patologico/infiammatorio.