Per molto tempo ho trascurato ad approfondire la VPPB (Vertigine Parossistica Posizionale Benigna), sia perché ho avutoto modo di trattare pochi casi in fase post-acuta, sia perché generalmente si tratta di donne con un’età di cca. 70 anni, molto spaventate con le quali è difficile lavorare anche dopo la risoluzione dell’episodio vertiginoso. Ultimamente mi sono capitati dei casi di instabilità posturale dovuta ad un contesto multifattoriale (età, cardiopatie, farmaci ipotensivi, ecc.) e alcuni di loro hanno consultato oltre a neurologi, anche otorini o addirittura “labirintologi“, una specializzazione medica di cui non ero a conoscenza. L’ultra specializzazione in campo medico, ha portato ad un miglioramento delle cure su parti sempre più piccole del corpo umano, ma contemporaneamente ha frammentato la visione integrale del corpo. Non è affatto raro che una persona venga a contatto con due o più specialisti e ognuno dia una cura, seguendo ormai le onnipresenti “linee guida” (specifiche per la sua specializzazione), oppure “protocoli” (decisamente più vincolanti), senza quasi mai consultarsi fra di loro. Un pò come nel racconto orientale: “I ciechi e l’elefante“.
Tutti descrivono quello che percepiscono e fanno ipotesi (diagnosi), su quell’animale grande (l’elefante) che non riescono a vedere. Una cosa simile è successo in campo medico con l’uomo, fatto “a pezzi” sempre più piccoli e che oramai nessuno tratta come UN’ENTITÀ UNICA ED INDIVISIBILE. Un altro problema è che cosa riferiscono le persone quando vanno dal medico e le parole che usano nel descrivere quello che provano, indirizzando il medico verso una diagnosi (succede raramente), oppure verso un ITER-DIAGNOSTICO (ormai la prasi), con analisi del sangue, esami diagnostici strumentali, se non addirittura il rinvio verso una o più visite specialistiche. E ovvio che usando parole come vertigini, disequilibrio, confusione mentale oppure instabilità posturale, per descrivere la loro sintomatologia, il medico sia indirizzato verso una problematica ben definita. Il problema sta nel fatto che di solito i pazienti usano queste parole quasi come se fossero dei sinonimi per fenomeni diversi tipo: ipotensione ortostatica, VPPB o problemi di equilibrio. L’uso di parole così specifiche è dovuto a ricerche su Google, oppure discussioni con gli amici, o parenti, che hanno avuto problemi simili e non in seguito ad una comprensione della sintomatologia. Molti pazienti per esempio giungono alla conclusione che la loro vertigine sia di origine cervicale anche se il collo spesso non è la causa. Personalmente credo che se le persone si limitassero ad esprimere con parole semplici quello che provano, percepiscono e sentono, tralasciando il linguaggio tecnico, il medico sarebbe facilitato nel trovare l’iter più giusto per la loro situazione.
Generalmente è relativamente facile rendersi conto della vertigine posizionale in un gran numero di casi, in quanto il paziente spesso riesce a descrivere in maniera estremamente precisa la sua vertigine, indicando anche quale sia il lato colpito. Nei soggetti anziani spesso la vertiginie non viene descritta in maniera precisa, il paziente anziano non parla di una vertigine rotatoria, ma parla di una sensazione di instabilità. E questo è legato in modo frequente ad una strategia di evitamento che mette in atto per ridurre l’intensità della vertigine. A questa condizione si aggiunge anche l’ipotensione ortostatica che è caratterizzata da brevi episodi di vertigini che durano da secondi a minuti dopo essersi alzati in piedi e può essere diagnosticata quando si verifica un calo della pressione arteriosa sistolica >20 mm Hg dopo essersi alzati in piedi. Effettivamente l’ipotensione ortostatica può essere associata ad una vertigine posizionale. In realtà più che una vertigine si tratta di una sintomatologia di tipo “near-syncope”, cioè il paziente ha quella sensazione di sentirsi meno, di sentirsi svenire senza che magari perda conoscenza. Il malessere non si manifesta con il passaggio da seduto a supino o da posizionare eretta a posizione sdraiata, ma piuttosto all’opposto, con l’assunzione dell’ortostatismo o anche se il paziente sta per lungo tempo in piedi. In questi casi è molto importante una anamnesi farmacologica, perché sono moltissimi i farmaci che spesso sono assunti dal paziente anziano. Basti pensare ad alcuni antipertensivi, ai farmaci per la prostata, ai farmaci che riguardano il sistema nervoso centrale, ai farmaci che vengono utilizzati per molte sindromi extrapiramidali e che possono creare delle condizioni di ipotensione e di ridotta vigilanza. Quindi è importante un controllo in questi casi della frequenza cardiaca in ortostatismo e in posizione supina, oltre che un controllo della pressione arteriosa.
In una situazione abbastanza complessa dal punto di vista sintomatologiaco, le VPPB spesso vengono prese in considerazione dai pazienti come prima ipotesi AUTO-diagnostica, cominciando così a consultare gli specialisti del campo ORL o direttamente neurologi, con esiti negativi, oppure bizzarri.
L’obiettivo di questo articolo non sono tanto le manovre liberatorie o di riposizionamento degli otoliti, ma quello di presentare in maniera più semplice possibile che cosa siano le VPPB, come si manifestano e di come di possano distinguere da altre patologie con manifestazioni simili. I medici si potrebbero forse sentirsi frustrati da questa tendenza che io chiamo “diagnosi Google“, ma sembrerebbe solo l’inizio, perché l’AI (Intelligenza Artificiale) potrebbe addirittura sostituirsi ad alcune figure professionali.
La VPPB è una vertigine di posizionamento (una condizione legata ad una posizione provocativa tipica), scatenata da una dislocazione patologica dei cristalli di calcio sull’epitelio sensoriale della cupola di un canale semicircolare (cupololitiasi), oppure da particelle di otoliti libere in sospensione nel lume dei canali semicircolari (canalolitiasi). I sintomi che solitamente accompagnano un’alterazione del sistema deputato al mantenimento dell’equilibrio, sono la vertigine, il disequilibrio o dizzeness e l’oscillopsia. La vertigine è una sensazione di rotazione, con marcato deficit dell’equilibrio, associata a sintomi neurovegetativi più o meno gravi, quali nausea, vomito, sudorazione fredda, pallore. Spesso alle crisi vertiginose, si associa la presenza del Ny (nistagmo). La durata è limitata; da qui il termine “parossistico” perché la vertigine cessa rapidamente in maniera quasi brusca, in un lasso di tempo che non supera i 30 secondi e che ricompare al momento in cui il paziente cambia posizione accompagnato da una sensazione rotatoria marcata. Oltre a questo si manifesta il fenomeno della faticabilità (al cambio veloce e ripetuto della posizione o durante le varie manovre, il disturbo e la vertigine tende a ridursi). Il disequilibrio o dizziness è la perdita dell’adeguato ed automatico controllo posturale, una situazione di malessere cosciente in cui il sintomo è l’instabilità. Tale instabilità può essere avvertita sia in situazioni statiche, quali ad esempio in stazione eretta fissa, che in movimento, come durante la deambulazione e nelle variazioni posturali, dove i movimenti del capo determinano stimolazioni prevalentemente vestibolari. Si potrebbe dire che i disturbi dell’equilibrio che non sono classificabili come vertigine, possono andare a ricadere nelle dizziness. Questo fa capire come ci sia difficoltà nel definire questo disturbo da un punto di vista temporale nel senso che il paziente può avere degli episodi di vertigine intervallati da dizziness in fase Inter-critica oppure il rapporto temporale può vedere una risoluzione dell’episodio di vertigine e il successivo sviluppo di una sensazione di alterato orientamento spaziale, cioè di dizziness. L’oscillopsia è una fastidiosa illusione di movimento dell’ambiente visivo, dovuto ad un’inadeguata efficienza bilaterale del riflesso vestibolo-oculomotorio (VOR). Di solito è avvertita in situazioni di tipo sussultorio quali la corsa e il viaggio in auto in terreni particolarmente accidentati. Il paziente riferisce un fastidioso tremolio delle immagini: l’immagine che balla o sussulta.
Il carattere benigno della VPPB è attribuito al fatto che essa scompare, o spontaneamente o in seguito ad una manovra liberatrice che corrisponde al canale semicircolare leso.
Secondo la letteratura, le VPPB sono la causa più frequente di vertigini durante la vita, particolarmente tra i 50 e i 70 anni. Per ordine di frequenza, il CSP (verticale) è colpito più spesso 90-95% dei casi, in misura minore il CSL (orizzontale) 10% e raramente, il CSA 1%.
Come si vede dall’immagine il 58% delle VPPB sono di natura idiopatica. Un altro aspetto spesso riscontrato nelle discussioni con i pazienti è la non distinzione tra le VPPB e la Malattia di Meniere. La differenza fra la Malattia di Meniere e la Vertigine Parossistica Posizionale Benigna è relativamente facile, in quanto:
- La durata della sintomatologia vertiginosa è diversa. Per definizione la vertigine da Malattia di Meniere dura da 20 minuti a 12 ore, in qualche caso anche 24 ore. È chiaro che la vertigine posizionale ha una durata nettamente inferiore e in più la Malattia di Meniere è accompagnata da disturbi otologici (dolore all’orecchio) che sono assolutamente assenti nell’ambito della Vertigine Parossistica Posizionale Benigna.
- Potrebbe esistere un’associazione fra la Malattia di Meniere e la Vertigine Parossistica Posizionale anche se c’è una completa differenza fra una crisi vertiginosa di Malatia di Meniere che ha un carattere spontaneo oppure episodico rispetto a quello della Vertigine Posizionale che ha un carattere, sì episodico, ma che è indubbiamente Trigger, cioè scatenata da un disturbo che viene definito come posizionale, vale a dire nei cambi di posizione.
Nelle VPPB del CSL (orizzontale) iI paziente riferirà una violenta vertigine quando in posizione supina ruota la testa verso un lato. Molto spesso ciò avviene a letto, tanto che molti pazienti riferiscono che il primo attacco è avvenuto di notte, quando giravano la testa. Pertanto, questo tipo di vertigini svegliano spesso i pazienti nel cuore della notte. Al contrario, la variante del CSP (verticale) compare più spesso quando il paziente si alza dal letto (la vertigine del risveglio). Nelle BPPV del canale laterale, i soggetti riferiscono sempre una violenta sensazione di rotazione dell’ambiente esterno sul piano orizzontale. Questa caratteristica rappresenta un elemento distintivo rispetto alla forma del canale posteriore, in cui il paziente descrive spesso vertigini rotatorie accompagnate da una sensazione soggettiva di “essere in un vortice” o di “cadere o essere tirato violentemente indietro o in avanti” (un movimento verticale o all’indietro). L’insorgenza di vertigini durante movimenti di iperestensione della testa o quando ci si piega in avanti, come per raccogliere qualcosa, è un sintomo comune nella BPPV del CLP, mentre è molto meno frequente nel coinvolgimento del canale laterale (CSL) che generalmente presenta una durata più lunga e una maggiore intensità della vertigine, rispetto al BPPV del CSP. Inizialmente i sintomi autonomici e le vertigini possono essere cosi gravi e provocati da qualsiasi movimento della testa o del corpo, che i pazienti a volte descrivono solo vertigini spontanee e non posizionali. In questo caso la vertigine viene evocata girando la testa da una parte o dall’altra, mentre nelle forme legate alla lesione del canale posteriore spesso i pazienti riferiscono la comparsa dei sintomi solo girando la testa da un lato, consentendo così di individuare immediatamente il lato colpito, cosa non sempre semplice nelle varianti del canale laterale.
Negli anni, mi sono reso conto di quanto sia importante conoscere la storia e le origini delle tecniche o pratiche terapeutiche, perché quasi tutte partono da osservazioni empiriche, che diventano consuetudini, e poi qualcuno ci scrive qualche articolo dandone una parvenza “scientifica” e si tende sempre di più ad ignorare da dove esse siano partite.
Per 30 anni (dal 1950) la teoria della cupololitiasi diventa la teoria dominante. In realtà però c’erano alcuni elementi che non spiegavano le caratteristiche della vertigine, parossistica in termini clinici. Uno per esempio è la faticabilità, perché ripetendo le manovre si doveva ridurre l’intensità della vertigine e perché c’è una latenza che in alcuni casi può essere lunga dal momento in cui il paziente raggiunge la posizione scatenante al momento in cui compare la vertigine e il nistagmo. Se il materiale è aderito alla cupola, al momento in cui il paziente viene posizionato su un fianco, si dovrebbe creare immediatamente, una deflazione cupolare con partenza immediata di un nistagmo. Lo stesso, se il materiale è aderito alla cupola anche le caratteristiche di parossismo della manifestazione vertiginosa e del nistagmo sono difficilmente spiegabili. La teoria della cupololitiasi, pur essendo considerata quella valida per un lasso di tempo di almeno 30 anni poneva dei dubbi dal punto di vista della fisiopatologia della vertigine posizionale.
I primi trattamenti non erano nient’altro che degli esercizi di provocazione.
Gli esercizi di Contron e Coxy in cui il paziente veniva istruito a ripetere continuamente ogni movimento che causava la vertigine fino a che la vertigine non cessava. In pratica si riteneva che la manifestazione vertiginosa potesse determinare una sorta di adattamento centrale e quindi praticamente una progressiva scomparsa della sintomatologia stessa. E sulla base di questi esercizi di Contron e Coxy che, nel 1980 Brandt e Daròff, pubblicarono un lavoro in cui proposero una ginnastica di questo tipo.
Esercizi di Brandt-Daroff:
- Posizione di Partenza: Siediti sul bordo del letto o su una superficie stabile, con le gambe pendenti.
- Passaggio 1: Sdraiati rapidamente su un fianco, con la testa ruotata a 45 gradi verso l’alto. Rimani in questa posizione per circa 30 secondi o fino a quando le vertigini scompaiono.
- Passaggio 2: Torna alla posizione seduta. Attendi 30 secondi.
- Passaggio 3: Sdraiati rapidamente sull’altro fianco, questa volta con la testa ruotata verso l’alto nell’altra direzione. Mantieni questa posizione per 30 secondi o fino a quando le vertigini scompaiono.
- Passaggio 4: Ritorna alla posizione seduta e ripeti l’intero ciclo 5 volte, eseguendo 3 sessioni al giorno.
Esercizio di Epley:
L’esercizio di Epley è un altro metodo comunemente usato per trattare la VPPB, specialmente quando il canale semicircolare posteriore è coinvolto.
- Posizione di Partenza: Siediti sul letto con le gambe distese e ruota la testa di 45 gradi verso il lato affetto.
- Passaggio 1: Sdraiati rapidamente sulla schiena con la testa leggermente fuori dal bordo del letto (inclinata di circa 30 gradi verso il basso). Rimani in questa posizione per 30-60 secondi.
- Passaggio 2: Ruota lentamente la testa di 90 gradi nell’altra direzione e attendi per 30-60 secondi.•
- Passaggio 3: Ruota il corpo di altri 90 gradi nella stessa direzione (dovresti essere sdraiato su un fianco ora) e attendi per 30-60 secondi.
- Passaggio 4: Torna lentamente alla posizione seduta e attendi qualche minuto prima di alzarti.
Tutta la sequenza si ripete almeno 2 volte con intervallo di 10 minuti.
Attenzione! Le manovre devono essere fatte con cautela se il paziente ha una stenosi delle carotidi di alto grado o patologie del collo (artrosi, ecc.), o se si sviluppano sintomi neurologici diversi dalla vertigine.
Questi esercizi aiutano a spostare i cristalli (otoliti) che si sono dislocati nell’orecchio interno, causando vertigini. È importante eseguire questi esercizi sotto la supervisione di un medico o di un fisioterapista, soprattutto la prima volta, per assicurarsi che siano eseguiti correttamente.
Nello stesso periodo, negli anni 80, su Cah ORL, una rivista francese con una scarsa diffusione a livello internazionale, un fisioterapista Alain Semont propose un trattamento che lui definirli liberatorio. Un trattamento, che consisteva nel posizionare il paziente sul lato patologico e bascularlo rapidamente a 180° dal lato opposto partendo dalla posizione scatenante con la posizione di nouse-up alla posizione finale che è quella di nouse-down.
Manovra di Semont:
- Posizione di Partenza: Siediti sul bordo del letto o su una superficie stabile, con le gambe pendenti. La testa dovrebbe essere girata di 45 gradi verso il lato non affetto (cioè verso l’orecchio che non causa vertigini).
- Passaggio 1: Sdraiati rapidamente sul lato affetto, mantenendo la testa nella stessa posizione inclinata a 45 gradi. In questa posizione, il viso dovrebbe essere rivolto verso l’alto. Rimani in questa posizione per circa 30-60 secondi o fino a quando le vertigini scompaiono.
- Passaggio 2: Senza cambiare l’angolazione della testa, spostati rapidamente sull’altro lato, girandoti velocemente. Il viso dovrebbe essere rivolto verso il basso ora. Mantieni questa posizione per altri 30-60 secondi o fino a quando le vertigini scompaiono.
- Passaggio 3: Ritorna lentamente alla posizione seduta.La manovra può essere ripetuta 2 o 3 volte al giorno, se necessario.
Generalmente, è consigliato eseguire questa manovra sotto la supervisione di un medico o di un fisioterapista la prima volta, poiché i movimenti sono rapidi e possono scatenare vertigini intense. Dopo aver eseguito la manovra, è raccomandato evitare di piegare la testa in avanti o indietro per qualche ora. Se la vertigine non migliora dopo alcune sedute, è importante consultare il medico per ulteriori valutazioni. Questa manovra aiuta a spostare i cristalli di calcio (otoliti) dal canale semicircolare, riducendo o eliminando le vertigini.
Effettivamente Alain Semont portò dei risultati veramente eclatanti e la cosa particolare da prendere in considerazione è che l’efficacia della manovra di Semont praticamente metteva ulteriormente in dubbio l’ipotesi della cupololitiasi, perché effettivamente non si riusciva a capire bene, perché un movimento così rapido potesse determinare la scomparsa della sintomatologia vertiginosa. Quindi la vertigine parossistica posizionale la possiamo considerare come un caso di patologia, un po’ particolare in cui sono stati, trovati degli espedienti terapeutici efficaci prima ancora che si sapesse effettivamente che cosa succedesse all’interno dell’orecchio interno. Oltre al nostro collega fisioterapista Semont, la fisioterapia ha in comune con le VPPB il fatto che sia nel caso delle VPPB, come d’altro canto nella grande parte delle tecniche o metodiche fisioterapiche, prima si osserva un successo terapeutico e poi con grande fatica e grosse approssimazioni fisiologiche, o neuro-fisiologiche si cerca di spiegare il perché funzioni.
Sul nistagmo ci sarebbe molto da dire anche perché è una componente principale nelle VPPB sia nella diagnosi, nella differenziazione dei canali semicircolari coinvolti e anche perché alcune tecniche sono “nistagmo guidate”. Ho trascurato volutamente questo aspetto perché richiede sia esperienza, sia strumenti specifici tipo gli occhiali di Frenzel. Comunque potrebbe essere utile avere qualche informazione sulle caratteristiche del nistangmo parossistico posizionale rispetto a quello centrale: nelle forme centrali, spesso non c’è latenza. La durata può essere persistente, però alcuni casi può avere anche un carattere parossistico. Generalmente non è faticabile.
Quando si è in presenza di un nistagmo posizionale che non si risolve con le manovre di posizionamento, bisogna considerare l’elemento come una Red Flag. La cosa fondamentale è che nel 100% dei pazienti con lesioni centrali le manovre di riposizionamento non risolvono il problema e in questi casi, bisogna approfondire con una visita specialistica otto-neurologica e in termini di imaging.
Come si vede dall’ immagine, la diagnosi e la diagnosi differenziale sono complesse e sono giustamente di competenza medica. L’obiettivo di questo articolo no è trasformarsi in “labirintologi”, ma avere qualche informazione per poterci orientare in caso di episodi:
- di vertigine parossistica improvvisa, a letto durante la notte, oppure al risveglio nel passaggio da clinostatismo alla posizione seduta (58%),
- in seguito a un episodio di dolore e/o infezione all’orecchio interno (11%),
- dopo un trauma cranico recente (20%).
Senza essere esaustive queste 3 situazioni coprirebbero cca. 90% dei casi di vertigine possibili. Nelle ultime 2 situazioni è altamente indicato un controllo medico, il prima possibile. Nel primo caso, soprattutto se la persona non è alla prima esperienza di questo tipo, potrebbe cercare di eseguire gli esercizi o le manovre presentate, magari assistito da un familiare. Dopo 2-3 tentativi senza risultato positivo, anche in questo caso è inevitabile una visita specialistica, piuttosto che aspettare una risoluzione spontanea della sintomatologia.